ביו-וואדי | מדע כמו שמיכאל היה שואל

אתם עומדים מול המקרר בלילה. לא מול מקרר רגיל, כמובן. מול שער בין־ממדי של גבינה צהובה, חומוס, חצי מלפפון עצוב וקופסה מסתורית שאף אחד בבית לא מוכן לפתוח כי אולי היא כבר פיתחה דעה פוליטית.

היד נשלחת קדימה. המוח אומר: “רק נבדוק מה יש.” הבטן אומרת: “אני לא יודעת מי אתם, אבל אני בעד.” ואז, מאחורי הקלעים, איפשהו במעיים, בלבלב ובמוח, מערכת הודעות ביולוגית מתחילה לריב על השאלה הכי ישראלית אחרי “מי השאיר את המזגן דולק”: האם אנחנו באמת רעבים, או שהגוף פשוט מנהל אותנו כמו ועד בית עצבני?

לתוך הסצנה הזאת נכנסת מילה שנשמעת כאילו מישהו שכח סיסמה למחשב: GLP-1. ולידה שמות שהפכו לכוכבי חדשות, שיחות סלון, קבוצות ווטסאפ וכתבות עם תמונות של עט הזרקה כאילו מדובר בחרב קסומה: סמגלוטייד, Ozempic, Wegovy.

אבל הסיפור האמיתי פחות דומה לקסם ויותר דומה למערכת בקרה. לא כפתור “תהיו רזים”. לא מבחן אופי. לא מדבקת פלא. יותר כמו הודעה כימית קטנה שמגיעה לחדר הבקרה של הגוף, מניחה פתק על השולחן ואומרת: רגע, אכלנו. אפשר להוריד הילוך.

בקיצור

check_circleGLP-1 הוא הורמון שמאותת לגוף על אוכל, שובע וסוכר בדם. תרופות כמו סמגלוטייד מחקות חלק מהפעולה הזאת דרך קולטני GLP-1.
check_circleOzempic אושר ב-FDA ב-2017 למבוגרים עם סוכרת סוג 2. Wegovy, שגם הוא סמגלוטייד אבל בהקשר רגולטורי אחר, אושר ב-2021 לניהול משקל כרוני באוכלוסיות מוגדרות.
check_circleבניסוי STEP 1, מבוגרים מסוימים ללא סוכרת לפי HbA1c ירדו בממוצע כ-15.6% ממשקל הגוף עם סמגלוטייד 2.4 מ״ג פעם בשבוע, לעומת כ-2.8% עם פלצבו, לצד התערבות תזונה ופעילות.
check_circleזה לא אומר שהתרופה מתאימה לכולם, לא אומר שכל אדם יקבל תוצאה כזאת, ולא מוחק תופעות לוואי כמו בחילה, שלשול, הקאות ועצירות שמופיעות בתווית Wegovy.

המפלצת מהמדבר שנכנסה לבית המרקחת

כמו הרבה סיפורי מדע טובים, זה מתחיל לא במשרד נוצץ של חברת תרופות אלא ביצור שנראה כאילו מישהו עיצב אותו אחרי לילה בלי שינה: מפלצת גילה. לטאה כבדה, ארסית, שחיה במדבריות צפון אמריקה ונראית כאילו היא יודעת סודות על מערכת העיכול שלכם ולא מתכוונת לספר בחינם.

בתוך הארס שלה נמצא פפטיד בשם exendin-4. פפטיד הוא שרשרת קטנה של אבני בניין חלבוניות, מין הודעת טקסט ביולוגית. וההודעה הזאת התנהגה בדמיון מעניין ל-GLP-1 האנושי. מה עושים מדענים כשהם מוצאים אצל לטאה מדברית חומר שמזכיר הורמון אנושי חשוב? נכון: קודם מתלהבים בזהירות, אחר כך בודקים, אחר כך מנסים להפוך את זה למשהו שאפשר להשתמש בו בלי להזמין לטאה לפגישה קלינית.

הקו הזה הוביל ל-exenatide, תרופה שנמכרה בשמות Byetta ו-Bydureon ואושרה ב-FDA ב-2005. כלומר, לפני שכולם דיברו על סמגלוטייד במסיבות יום הולדת של מבוגרים, היה כאן סיפור ישן יותר: סוכרת סוג 2, הורמונים של מעיים, ולימוד מוזר מאוד מחיית מדבר.

וזה כבר רמז חשוב: התרופות האלה לא נולדו קודם כל כ”זריקות הרזיה”. הן גדלו מתוך ניסיון להבין איך הגוף מנהל סוכר, אינסולין ושובע. אחר כך הגיעה תשומת הלב הציבורית, ואז הגיעה רכבת ההרים הרגילה: התלהבות, כסף, מחסור, שמועות, כותרות, ואנשים שמדברים על קולטנים כאילו הם הזמינו אותם לבר מצווה.

מה GLP-1 בכלל אומר לגוף?

דמיינו את הגוף כבניין ענק עם חדר בקרה מבולגן. בקומה אחת יושב הלבלב, עם יד על כפתורי האינסולין. בקומה אחרת המוח מקבל דיווחים על רעב ושובע, אבל גם על ריח של פיצה מהרחוב, מתח, הרגלים, שינה גרועה וכל מה שגורם לאדם מבוגר לפתוח מגירה ולמצוא שם “רק קוביית שוקולד אחת” שהופכת איכשהו למשלחת חיפוש.

GLP-1 הוא אחד השליחים במערכת הזאת. הוא מופרש במערכת העיכול אחרי אוכל, משתתף באיתותים שקשורים לשובע, ומשפיע גם על תגובות הקשורות לסוכר בדם. אבל GLP-1 טבעי בגוף לא נשאר לנצח. הוא לא פקיד ממשלתי עם קביעות. הוא דופק בדלת, מוסר מעטפה, וכבר המגרסה הביוכימית במסדרון מתחילה לעבוד.

כאן נכנסות תרופות שמפעילות את קולטן GLP-1. קולטן הוא כמו מנעול או כפתור על תאים. אם החומר הנכון מתחבר אליו, משהו קורה. סמגלוטייד הוא אגוניסט לקולטן GLP-1: הוא מפעיל את הקולטן הזה בצורה שמחקה חלק מהאיתות של GLP-1, אבל מיועד להחזיק זמן ארוך יותר מתגובה רגעית של ההורמון הטבעי.

התרגום מהמטאפורה למציאות: התרופה לא “שורפת שומן” כמו דרקון קטן בבטן. היא משנה איתותים. אצל אנשים מסוימים, האיתותים האלה יכולים להפחית תיאבון ולהשפיע על משקל. אבל רעב ומשקל הם לא רק אופי ולא רק החלטה. הם חלק ממערכת ביולוגית מסובכת, שמדברת עם אוכל, שינה, תרופות, גנטיקה, סביבה, מחלות, לחץ, כסף וזמן. בקיצור, הגוף הוא לא אפליקציה עם כפתור ריסטארט.

Inline image 1 - מה GLP-1 בכלל אומר לגוף?

למה זה התחיל מסוכרת סוג 2 ולא ממשקל?

סוכרת סוג 2 היא מצב שבו הגוף מתקשה לנהל סוכר בדם בצורה תקינה, בין היתר דרך בעיות הקשורות לאינסולין ולתגובה אליו. לכן מערכת GLP-1 עניינה מאוד חוקרים ורופאים: היא יושבת בדיוק בצומת שבו אוכל נכנס, סוכר בדם משתנה, והלבלב צריך להגיב.

Ozempic, השם המסחרי המוכר של סמגלוטייד בהקשר הזה, אושר על ידי ה-FDA בשנת 2017 למבוגרים עם סוכרת סוג 2. זה פרט חשוב, כי ברשת קל לערבב שמות כמו שמערבבים גרביים אחרי כביסה. Ozempic הוא לא אותו סיפור רגולטורי כמו Wegovy. שניהם קשורים לסמגלוטייד, אבל האישורים שלהם לא זהים.

Wegovy אושר ב-FDA בשנת 2021 לניהול משקל כרוני במבוגרים עם השמנה, או עם עודף משקל ולפחות מצב אחד הקשור למשקל, יחד עם תזונה מופחתת קלוריות ועלייה בפעילות גופנית. המשפט האחרון חשוב, גם אם הוא פחות נוצץ מ”זריקה שמשגעת את העולם”. האישור לא אומר: כל מי שרוצה יכול, לבד, בלי רופא, בלי הקשר. הוא אומר: יש אוכלוסייה מוגדרת, תנאים מוגדרים, תווית, אזהרות, מעקב רפואי ותופעות לוואי.

ופה מגיע רגע קטן של חידון שולחן ערב: מה יותר מעניין לדעת על תרופה — איך קוראים לה בפרסומת, או באיזה אנשים בדיוק בדקו אותה? התשובה הפחות נוצצת היא גם התשובה שמונעת שטויות.

מי משלם על כל הקרקס הזה?

ברגע שמדע נוגע במשקל, סוכרת ותיאבון, הוא כבר לא נשאר רק במעבדה עם מבחנות ושקט. הוא יוצא מהדלת, חולף על פני הרופא, הביטוח, הרגולטור והמפעל, ואז נוחת ברשת החברתית, המקום שבו רעיון מורכב מקבל משקפי שמש ונשלח לרקוד על שולחן.

מי צריך את זה? אנשים עם סוכרת סוג 2, ואנשים באוכלוסיות מסוימות של ניהול משקל כרוני כפי שמוגדר באישור Wegovy. מי עשוי לשלם? מערכות בריאות, מבטחים, מטופלים, לפעמים מדינות, תלוי במקום ובכללים. מי עשוי להרוויח? חברות שמפתחות, מייצרות ומשווקות תרופות כאלה. האם זה אומר שהמדע מזויף? לא. האם זה אומר שהמדע קדוש? גם לא.

כסף לא הופך מדע לשקר. כסף גם לא הופך אותו לאמת. כסף פשוט אומר: עכשיו כולם מסתכלים. ולכן כדאי להסתכל טוב יותר.

כי כשיש המון ביקוש, יש גם הייפ. כשיש הייפ, יש אנשים שמספרים רק את החלק הנוצץ. כשמספרים רק את החלק הנוצץ, תווית התרופה, האוכלוסייה שנבדקה, תופעות הלוואי והאותיות הקטנות נשארות מאחור כמו ילד ששכחו באוטו של ההסעה. וזה בדיוק המקום שבו BioWadi אוהב לעצור, להדליק פנס, ולשאול: רגע, מה באמת בדקו?

Inline image 2 - מי משלם על כל הקרקס הזה?

המספרים המרשימים, והאותיות הקטנות

כאן צריך לעשות משהו שהאינטרנט פחות אוהב: להסתכל על מחקר.

בניסוי STEP 1, שמופיע כ-NCT03548935, השתתפו 1,961 מבוגרים. המשתתפים היו עם BMI של 30 ומעלה, או 27 ומעלה עם מצב רפואי הקשור למשקל. אנשים עם HbA1c ברמה שמצביעה על סוכרת לא נכללו. המשתתפים חולקו באקראי ביחס של 2:1: קבוצה אחת קיבלה סמגלוטייד 2.4 מ״ג פעם בשבוע במשך 68 שבועות, וקבוצה אחרת קיבלה פלצבו. כל זה לא התרחש בחלל ריק; הטיפול לווה גם בהתערבות של תזונה ופעילות גופנית.

לפי תוצאות הניסוי שפורסמו ברישום ClinicalTrials.gov, השינוי הממוצע במשקל הגוף מהבסיס עד שבוע 68 היה בערך ירידה של 15.6% בקבוצת הסמגלוטייד, לעומת בערך ירידה של 2.8% בקבוצת הפלצבו.

זה מספר גדול. הוא מסביר למה אנשים התחילו להסתכל על התחום הזה בעיניים עגולות. אבל מספר ממוצע הוא לא הבטחה אישית. ממוצע הוא כמו מזג אוויר של כיתה: יכול להיות שבממוצע נעים, ועדיין מישהו ליד החלון קופא ומישהו ליד המזגן נמס. הניסוי בדק קבוצה מסוימת, בתנאים מסוימים, למשך זמן מסוים, עם קריטריונים מסוימים. הוא לא אומר שכל אדם יקבל אותה תוצאה. הוא לא אומר שהטיפול מתאים לכל אחד. והוא לא אומר שאפשר להתעלם מהתווית, מהרופא או מתופעות הלוואי.

האותיות הקטנות הן לא קישוט משפטי. הן החלק שבו הסיפור המדעי מוריד את הז'קט הנוצץ, מתיישב מולכם עם קלסר, ואומר: עכשיו נקרא באמת.

איפה הקסם נגמר והביולוגיה מתחילה

בשלב הזה קל ליפול לשתי שטויות הפוכות.

השטות הראשונה: “זה קסם, כולם צריכים.” לא. Wegovy היא תרופת מרשם עם אוכלוסיות שימוש מוגדרות, אזהרות ותופעות לוואי. תווית ה-FDA של Wegovy מונה בין תופעות הלוואי הנפוצות בחילה, שלשול, הקאות ועצירות. אלה לא מילים קטנות כשאתם האדם שחווה אותן. מערכת העיכול, מתברר, לא תמיד מעריכה שמישהו נכנס לה לחדר הבקרה ומזיז כפתורים.

השטות השנייה: “אם יש זריקה, אז הכול רק ביולוגיה ואין משמעות להרגלים, סביבה או החלטות.” גם לא. ביולוגיה לא מבטלת את העולם; היא מסבירה למה העולם לא פשוט. אנשים לא חיים בתוך ניסוי מסודר עם טבלאות, ביקורי מעקב ושורות נקיות בגיליון נתונים. הם חיים עם עבודה, משפחה, כסף, לחץ, אוכל זמין, שינה, תרופות אחרות, היסטוריה רפואית ומקרר שמאיר כמו חללית בשעה לא סבירה.

הגרסה החכמה יותר היא זאת: תרופות GLP-1 receptor agonists הן כלי רפואי חשוב בהקשרים מסוימים. הן נשענות על מנגנון ביולוגי אמיתי. הן נבדקו בניסויים. הן גם לא בדיחה, לא טרנד איפור, לא פתרון אוניברסלי ולא תירוץ ללעוג לאף אחד.

אין כאן עצה רפואית. יש כאן שיעור בקריאת סיפור מדעי: קודם מבינים מה המנגנון, אחר כך מי נבדק, אחר כך מה התוצאה, ואז מה לא ידוע או לא מתאים לכל אחד.

רגע, אז מה לקחת מפה?

חזרנו למקרר. האור עדיין שם. החומוס עדיין שופט אתכם בשקט. אבל עכשיו יש עוד דמות בסצנה: לא כוח רצון עם שרירים מצוירים, אלא מערכת איתותים שלמה, עם הורמונים, קולטנים, מוח, לבלב, מעיים, רגולטורים, ניסויים וחברות שמריחות שוק ענק.

GLP-1 הוא לא מילת קסם. סמגלוטייד הוא לא כפתור שמוחק מורכבות. Wegovy הוא לא אותו דבר כמו כותרת על “זריקות הרזיה”, ו-Ozempic הוא לא שם כללי לכל הסיפור. אלה תרופות עם היסטוריה, מנגנון, אישורים שונים, נתונים מרשימים, תוויות זהירות ותופעות לוואי אמיתיות.

הלקח הכי טוב כאן הוא לא “תרופה טובה” או “תרופה רעה”. זה קל מדי, ולכן חשוד. הלקח הוא שביולוגיה מנהלת שיחות שאנחנו בקושי שומעים: בין המעיים למוח, בין סוכר לאינסולין, בין רעב להרגל, בין מחקר לכסף.

ומי שמבין את השיחה הזאת, פחות נופל לכותרת הצועקת הראשונה שרצה מולו במסך.

הזריקה שלוחשת למקרר